7.06.2 Reflectie

Het gesprek is een conversatie. Na de enactment (neutrale openingszin: houdt  u van poezen?) rijgen verschillende onderwerpen zich moeiteloos aan elkaar. 

In het gesprek zijn veel rustpauzes. Het hier en nu is voldoende. Ik stel soms een vraag en reconstrueer haar levensgeschiedenis. Zij vertelt haar autobiografisch verhaal. Elk stukje nieuwe informatie werpt een ander licht op de situatie. Er ontstaat een narratief. 

Ik let beroepshalve op subtiele cues:  haar gebaren (gestures), de nonverbale communicatie (roken van sigaretten, eten van gebak, choco met slagroom), het gebruik van de mobiel (transitieobject; Winnecott), haar belangstelling voor poezen, de beschrijving van haar elitaire opvoeding en bijbehorende burgerlijke normen en waarden, haar belangstelling voor culturele expressie (cabaret). 

Van gespreksonderwerpen naar thema’s

Ik orden de gepreksonderwerpen (issues zijn elementen van het systeem) in thema’s (aspecten van het systeem). Hiervoor gebruik ik het model van CanMeds (metacompetenties, Menselijk Activiteiten Systeem). Ik probeer het verhaal als een samenhangend geheel te vatten. Door te interpreteren en te structureren ontstaat een samenhangend geheel. Het geheel is meer dan de som der delen. 

Het model van CanMeds (metacompetenties) biedt een oriëntatie kader om de gespreksonderwerpen (issues) achteraf te ordenen in thema’s. Dewey noemt dit het proces van reconstrueren en transformeren. Het model is een abstractie, geen representatie. CanMeds maken het mogelijk om uit te zoomen op hoofdlijnen. De CanMeds bestaan uit kaarten (maps). CanMeds/metacompetenties vormen een mindmap. Een waarschuwing is op zijn plaats: the map is not the terrritory (Bateson). De werkelijkheid is veel weerbarstiger en onvoorspelbaar. 

Het verhaal gaat vooral over het primaat van de onderstroom, het EQ. EQ bestaat uit het psychologisch, sociaal en cultureel kapitaal. Het gaat om drie CanMeds rollen: professional, samenwerker en communicator. Gespreksvormen zijn: levensverhaal, dialoog en conversatie. 

Het betrekkingsniveau is volgens Watzlawick bepalend voor het succesvol functioneren op inhoudsniveau. Inhoudsniveau is IQ en bestaat uit het operationeel, intellectueel en innovatief kapitaal. CanMeds rollen zijn manager, onderzoeker, innovator. In de bovenstroom worden andere gespreksvormen gebruikt: vergadering, discussie, debat. 

Een gesprek over het creatief kapitaal is een discours. Het creatief kapitaal leidt tot een synthese op een hoger niveau,  integraal concept, een richtinggevend kader, een hub of platform dat inventieve en creatieve oplossingen genereert en het mogelijk maakt om het bestaan te herkaderen (reframing) en cognitief te herstructureren. 

Het gesprek met de vrouw ging achteraf over verschillende onderwerpen:

·       Psychologisch: ziekte, lichamelijke klachten, pijn, lichaamsschema’s, stress, persoonlijke opvattingen, gevoelens en gedachten, motivatie, zelfregulering, persoonlijke en professionele waarden en normen

·       Sociaal: de rol van significante anderen: vader, moeder, zus, informele netwerk

·       Cultureel: symbolen, helden/rolmodellen, rituelen, normen/etiquetteregels. Symbolen zijn artefacten: een mobiele telefoon, een pakje sigaretten, kleding, taalgebruik. Normen gaan over deviantie, labeling, etikettering, stigmatisering, uitstoting, exclusie. Een ziekte wordt bepalend voor de persoonlijke identiteit: pars pro toto

·       Operationeel kapitaal gaat over dagelijkse bezigheden, over het uitvoeren van nuttige taken zoals huishoudelijk werk of economische en logistieke activiteiten. Plan, do, check, act activiteiten. 

·       Intellectueel kapitaal gaat over beschikbare kennis, onderzoekstechnieken, projectmanagement

·       Innovatief kapitaal betreft het inspelen op grote maatschappelijke veranderingen en het signaleren van trends en impact

·       Creatief kapitaal is een innovatief concept. 

Het model lijkt op Plato. Buiten schijnt de zon, binnen zitten mensen gevangen in de grot. 

Het model doet me denken aan wolken in het landschap. Wolken zijn clusters, klonteringen van meteorologische kristallisatieprocessen, dissipatieve structuren (Prigogine). 

Het model lijkt op een landschap met een bergketen: beneden in de laagvlakte maken actoren allerlei verbindingen met elkaar. 

Met CanMeds in je achterhoofd kun je coachen, vragen stellen. 

Interpretaties zijn vermoedens, duidingen, hypothesen. Een hypo-these is letterlijk een onderlegger. Op een koopwoning krijgt de eigenaar een hypotheek als onderlegger. In ruil voor de lening wordt het huis als onderlegger en onderpand gebruikt door de hypotheekverstrekker voor het geval dat de client niet kan voldoen aan zijn verplichtingen. 

Met interpretaties wordt gezocht naar verborgen betekenissen, naar impliciete regels, naar zich herhalende gedrags- en interactiepatronen.

Interpreteren en structureren vindt tijdens het gesprek plaats en achteraf. Schön maakt het onderscheid tussen reflection in action (tijdens het gesprek) en reflection on action (achteraf). 

De basis van een goed gesprek is respect en vertrouwen. Vertrouwen moet ontstaan. Nooteboom maakt onderscheid tussen vertrouwen in elkaar en vertrouwen op inhoudelijke expertise. 

Procesfilosofie

Het gesprek ontvouwt  zich vanzelf. Het verloopt evolutionair, non-lineair en iteratief. Weick onderscheidt enactment, selectie, en retentie. Uit de issues tekenen zich na verloop van tijd enkele dominante gespreksthema’s af (selectie). 

Systemische interventies

Het model van CanMeds/metacompetenties maakt het opsporen van competenties mogelijk. Competenties zijn geïncorporeerde bekwaamheden, die een actor in staat stellen om zelf complexe problemen op een inventieve of creatieve manier op te lossen. Uitgangspunt is talenten en capaciteiten van mensen. In organisaties gaat het om Human Resources Development. Competenties vormen de ‘tacit knowledge’ van een actor. In organisaties wordt gebruik gemaakt van het SECI model van Nonaka & Tekeuchi om competenties op te sporen. Dit proces bestaat uit socialisatie, externalisatie, internalisatie en combinatie.  

Competenties kunnen worden geclusterd. Metacompetenties zijn menselijke kapitalen. Kapitalen kunnen worden gevaloriseerd. Zij kunnen gebruikt worden om waarde te creëren. Waardecreatie is mogelijk door het benutten van competenties in nieuwe toepassingsgebieden (nieuwe markten) en het bedenken van innovatieve producten, diensten en integrale concepten voor tot nu toe onbekende doelgroepen (nieuwe cliënten, klanten, consumenten). 

Het alternatieve economische model gaat uit van Service Dominant Logic, de Blauwe Oceaan, ecologisch denken (planet, people, profit), circulaire economie. Economie betekent uitwisselen van competenties. Competenties verschillen van competitie. De postmoderne economie staat in het teken van het ontwikkelen van competenties. Dit betekent een Leven Lang Leren.

Systemische interventies betekent zoeken naar een hefboom voor verandering (Senge). Door een bestaand systeem in een ander kader te plaatsen (frame) ontstaat een ander perspectief. 

Bij systemische interventies wordt de nadruk gelegd op potentiele mogelijkheden in plaats van ziekte, tekort en deficiëntie. 

Systemische interventies zijn toekomstgericht. De werkelijkheid is niet een voldongen feit, maar biedt ruimte voor verandering. Door anders te leren kijken ontstaat een gewijzigd perspectief. De sociale werkelijkheid is een menselijke constructie (Berger & Luckmann). 

Complexe problemen

Haar probleem lijkt een kluwen, een ‘mess’ (Minuchin, Ackoff), een spaghetti structuur. 

Het verhaal betreft in medische zin een SOLK. Een SOLK is een CAS (Complex Adaptief Systeem). SOLK komt veel voor in de medische wereld. Schattingen lopen uiteen van 10 % tot wellicht 40 %. Intensief medisch onderzoek levert geen bevredigende resultaten op, maar de patiënt blijft klachten houden en pijn lijden. 

Gangbare medische, psychiatrische en juridische behandelingen gaan uit van wereldmodel I: diagnose – recept model. Uitgangspunt is universele kennis. 

Lichamelijke verschijnselen zijn strikt gescheiden van psychische zaken. Tussen ziek en gezond, normaal en afwijkend (pathologisch, psychiatrisch) gedrag wordt een scherpe grens getrokken. Een probleem is of somatisch of psychisch. 

Elke expert heeft zijn eigen veelbelovende behandelmethode. Dualismen en dichotomieën zijn kenmerkend voor modern denken. De klassieke behandeling gaat uit van monocausaliteit: een oorzaak en een gevolg. Voor ieder probleem is slechts 1 goede oplossing. Iedere professional heeft zijn eigen expertise. Medici doen andere dingen dan paramedici. Disciplines werken monodisciplinair. Iedere discipline richt zich op een deel, op een subsysteem van het totale probleem. Er vindt weinig afstemming plaats tussen de disciplines. Het behandelbeleid is fragmentarisch. 

De relatie expert – client (patiënt) is een subject – object relatie. De expert is Spectator (Dewey). Het complexe probleem (SOLK) wordt niet als een holistisch, integraal systeem bekeken.

Gangbare praktijken (medisch, juridisch) richten zich op simpele of ingewikkelde problemen (Snowden). Dit zijn problemen, waarbij de oplossing vooraf bekend is. Bij dit type problemen is er in systeemtermen sprake van input, throughput (informatieverwerking) en output. Het systeem is een gesloten geheel. De probleemdefinitie is reductionistisch. De klassieke geneeskunde richt zich uitsluitend op het lichaam, dat wordt opgevat als een machine (Descartes, Lamettrie).

De autonome persoon is de homo clausus van Norbert Elias. Het individu als autonome persoon met zijn voorspelbaar gedrag zit opgesloten in zijn privéwereld met idiosyncratische opvattingen en overtuigingen (‘in locked’).

Een complex probleem bevindt zich op de rand van chaos. Chaos betekent dat het systeem op hol slaat. De stoppen slaan door. Er is sprake van crisis. De interventie bestaat uit een (tijdelijke) opname in een ziekenhuis of psychiatrische instelling. 

Een complex probleem betreft een groot aantal klachten, die als een kluwen op elkaar inwerken. De klachten (constraints) staan niet op zichzelf, maar zijn interdependent. Zij veroorzaken feedback loops, die ofwel leiden tot afwijking bevorderend gedrag ten opzichte van het dynamische equilibrium (positieve feedback) ofwel leiden tot terugval op het oude, bekende gedrag (negatieve feedback). Feedback betreft informatie over gedrag. Crisis is een voorbeeld van positieve feedback.

BO en BS

Bij de klassieke behandeling is sprake van Besturend Orgaan (arts, expert) en het Bestuurd Systeem (patiënt, client). Het externe Besturend Orgaan (expert) stuurt het Bestuurd Systeem (patiënt). De expert wordt op zijn beurt zelf gestuurd door zijn bureaucratische organisatie. De patiënt is afhankelijk van de goedkeuring en financiering van de behandeling door de bureaucratische zorgverzekeraar. Het Besturend Orgaan stuurt van boven en  buitenaf (extern) en maakt gebruik van strategische, tactische en operationele interventies. Dit zijn interventies vanuit de bovenstroom (IQ). IQ is rationeel, EQ is irrationeel. 

Actoroptiek

Bij een complex probleem is de client (patiënt) actor. Een actor is in staat zichzelf te sturen en ontwikkelt zijn eigen Besturend Orgaan. BO valt samen met BS. Een actor is in staat tot zelfregulering en zelfsturing (De Leeuw). 

Bij een Complex Adaptief Systeem wordt uitgegaan van een integraal, holistisch mensontwerp. Uitgangspunt is Embodied en Embedded Cognition. Mensen zijn lijfelijke wezens, die zijn ingebed in een sociale, culturele en historische context. De menselijke situatie is dynamisch, veranderlijk, onvoorspelbaar. In existentiële zin zijn mensen in de wereld geworpen. 

Volgens Elias zijn mensen ingebed in hun culturele wereld, die bestaat uit lokale omgangs- en etiquetteregels. De maatschappij verandert heel langzaam van een bevelshuishouding naar de nieuwe configuratie van de onderhandelingshuishouding. 

Procesfilosofie

Een Complex Adaptief Systeem is een continu proces en functioneert evolutionair. Organisaties zijn entiteiten vanuit wereldmodel I. Organisaties vanuit wereldmodel II zijn processen. Organisaties worden vervangen door het werkwoord organiseren. 

Ecologish denken (EOVZ) is toekomstgericht. Aanleiding is een complex probleem. Complexe problemen verschillen van simpele en ingewikkelde problemen. Een complex probleem kan gemakkelijk omslaan in chaos. In de psychotherapie betekent chaos crisis. De stoppen slaan door. De client verliest de regie over zijn bestaan. Chaos is normaal. De informatie uit de buitenwereld is ongeordend en ongestructureerd. Dit geldt ook voor interne gebeurtenissen. Gebeurtenissen uit de binnenwereld of de buitenwereld kunnen zorgen voor een overvloed (overload) aan informatie, die niet meer verwerkt kan worden door het Besturend Orgaan. De informatie verwerkende capaciteit van mensen is beperkt. 

Een proces ontvouwt zich, differentieert zich. Iedere stap leidt tot onvoorziene neveneffecten (outcome). Elke ontmoeting is verrassend. Bijvangst is vaak belangrijker dan voorspelbare uitkomsten van gedrag. Elk doel is weer een middel voor iets anders (Dewey). Serendipiditeit betekent ergens anders uitkomen dan gedacht. Het evolutionair proces gaat eindeloos door. Een stopregel ontbreekt. 

Betrokkenen (stakeholders) zijn eveneens actoren. Actoren sturen zichzelf en elkaar (De Leeuw). Interacties tussen actoren zorgen voor dynamiek en de gewenste varieteit (Ashby). Centrale sturing ontbreekt. 

Elk gesloten systeem krijgt te maken met entropie, slijtage, verval. Bij een open systeem ontstaat in de chaos uiteindelijk ordening. Het proces is zelfscheppend (auto poësis). Het Griekse woord poësis betekent maken of scheppen. Het is herkenbaar in wet woord poëzie. Creatieve professionals zoals therapeuten, coachen, consultants en (educatief) ontwerpers beoefenen poëtische activiteiten. De fascinatie van de latere Heidegger voor Hölderlin wordt ineens duidelijker. 

Interacties leiden tot zich herhalende patronen, vergelijkbaar met de bewegingspatronen van een zwerm vogels in de lucht (biomimicry).

Klassiek macht wordt van buitenaf uitgeoefend door gebruik te maken van dwang, fysieke strafmaatregelen, opsluiting of pijnlijke financiele maatregelen (boetes, verbeurd verklaring). In postmoderne relaties zitten machtsverhoudingen verpakt in sociale verhoudingen. Postmoderne macht is relationeel en dynamisch (Foucault). Minder zichtbaar, minder grijpbaar, maar niet minder effectief. 

Symmetrische en complementaire intermenselijke verhoudingen wisselen elkaar af in een gezonde relatie. Pathologische interacties zijn eenzijdig symmetrisch (gevolg: escalatie) en complementair (gevolg: verstarde interacties, handhaving van de status quo) (Watzlawick c.s.).

Het model van CanMeds/metacompetenties biedt een kader voor de pragmatische communicatietheorie van Watzlawic c.s. Het belangrijkste hierbij is het onderscheid tussen betrekkingsniveau (EQ, onderstroom van metacompetenties) en het inhoudsniveau (IQ, bovenstroom). 

 

Verder met: Systemische interventies