7.06.3 Systemische interventies

Complex Adapatieve Systemen. Design Thinking. Systemische Interventies. Een chaos aan begrippen en deel theorieën. Gemeenschappelijke meta-theorie: sociaal constructivisme. 

Systemische interventies bestaan uit de transitie van reactief denken (wereldmodel I) naar postmodern denken (wereldmodel II) door de introductie van nieuwe spelregels. Nieuwe regels zijn ‘game changers’. Dit betekent een verandering van besturingsfilosofie. Modern denken gaat over in postmodern denken. Dat betekent een andere mindset (Dweck; Gigerenzer). 

In deze casus is vermoedelijk sprake van twee verschillende systemen: het systeem van de individuele persoon (Menselijk Activiteiten Systeem) en het oude systeem van het doktersgezin (vader, moeder, twee dochters). De twee systemen lopen nog steeds door elkaar. Zij interfereren. 

De vrouw blijft deel uitmaken van het oude gezinssysteem. De grenzen tussen haar eigen wereld en het ouderlijk huis zijn diffuus. In systeemtermen lijkt de vrouw de geïdentificeerde patiënt van een disfunctioneel gezin. Zij vervult de rol van zondebok (scapegoat). ‘

‘Elk gezin heeft zijn kruis’, zegt de vrouw terloops. Het klinkt fatalistisch. 

Deze dochter houdt wellicht het oude gezinssysteem in stand. Basale gedrags- en interactiepatronen worden herhaald. De vrouw is verslaafd aan medicatie en moet afkicken. Zij resoneert misschien het gedrag van haar vader. De vader is workaholic. Hij werkt als een bezetene. Hij is verslaafd aan zijn werk. Hij is met pensioen en moet zo nodig nog vier dagen blijven werken. De vader heeft een vakantiehuis in een Fries dorp, de plaats waar hij ooit is geboren. Maar hij kan er waarschijnlijk nauwelijks van zijn succes genieten. De vader is afhankelijk van het applaus van zijn patiënten. In zijn geboortedorp wordt hij als succesvolle dokter erkend. Hij wil onsterfelijk worden. Geëerd worden in zijn omgeving. De beroemde dokter, die het hospice heeft weten te realiseren en  standbeeld verdient. 

Mijn vader had altijd tijd en aandacht voor zijn patiënten, vertelt de vrouw. Zij laat een belangrijke aanvulling weg. Eigenlijk zegt zij: mijn vader had altijd alle tijd en aandacht voor zijn patiënten, maar nooit voor mij. Het onderliggende probleem is wellicht: de vader was geen echte vader. De vader was nooit thuis en gaf geen persoonlijk contact. De moeder speelt ook een (dubieuze) rol. Zij is afhankelijk van haar man en verdedigt zijn gedrag: hij is rechts, maar wel sociaal. De moeder kiest eenzijdig partij voor haar man. 

Voor de buitenwereld moet het gezin beantwoorden aan de mythe van het volmaakt gelukkige en succesvolle gezin. Haar zus is volledig geslaagd. Zij is mislukt: het zwarte schaap (scapegoat). 

Het verslavingsgedrag van de vader (workaholic) herhaalt zich als gedragspatroon bij de dochter (medicijnverslaving). In systeemtermen is dit een verbindend patroon. 

Het dominante gedrag van de vader (arts – patiënt) blijft zich herhalen in het gezin. De vader kan in het gezin de dokter blijven spelen, want hij heeft een patient onder zijn hoede. 

De dochter kan niet goed loskomen van het ouderlijk milieu. Er wordt wellicht paradoxaal gecommuniceerd. Wellicht is er sprake van een dubbele binding. 

De dochter woont zelfstandig, is goed opgeleid, economisch onafhankelijk, volwassen. Tegelijkertijd blijft zij als kind afhankelijk. De dochter blijft een subsysteem van het oude gezinssysteem. Dit is een losmakingsproces. 

Een systemische interventie bestaat uit het ontkoppelen van interfererende systemen. Door het scheiden van systemen en door het herdefiniëren van grenzen ontstaat een nieuwe sociale constructie. 

Bij  systeeminterventies worden de verschillende aggregatieniveaus duidelijk onderscheiden. Het persoonlijk activiteiten systeem (niveau p), het groepsniveau (niveau q), het geïnstitutionaliseerde systeem ( niveau r) en de totale maatschappij (niveau s). De niveaus worden duidelijk van elkaar onderscheiden. 

Bij een systemische interventie wordt paradoxaal genoeg aanvankelijk juist niet ingegrepen. Het is van belang om eerst een goed en zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de situatie. Cultureel antropologen noemen dit een ‘rich picture’ (Clifford Geertz). In de Soft Systems Methodology van Checkland wordt gezocht naar de ‘root metaphor’. ’ 

Het wachten is op het juiste moment, op het vinden van het goede aanknopingspunt, het opduiken van de ‘tipping points’ (zie de afbeelding van Michelangelo in de Sixtijnse kapel van het Vaticaan in Rome). Wachten kost tijd. Een aanknopingspunt dient zich aan. Soms speelt toeval een rol. Nieuwe informatie of toetreding van een andere speler in het sociale netwerk kan een wijziging betekenen voor het totale systeem.

Eén detail of losse opmerking is al voldoende als aanknopingspunt. De uitspraak ‘mijn vader had alle tijd en aandacht voor zijn patiënten (maar nooit voor mij) kan betekenisvol zijn en inzicht geven in het (dysfunctionele) interactiepatroon.  

Een andere plaats innemen (aan tafel) is een topografische interventie. De communicatieve afstand wordt daarmee verkleind. De conversatie wordt voortgezet en gaat verder over een gevoelig, privacy gevoelig onderwerp. 

Actoren construeren hun eigen sociale werkelijkheid. Elke actor heeft een eigen perceptie op de situatie. Mensen vertellen verhalen (Snowden). In elk verhaal worden zaken weggelaten (delete), vertekend (bias) of vinden generalisaties plaats (zwart – wit denken) (Bateson, NLP). 

Bij systemische interventies wordt gezocht naar een passende interventie, die werkt als een hefboom. Een passende, kleine interventie heeft grote gevolgen en werkt als een vlinderslag effect (Lorentz). Goldratt noemt dit  Pareto’s (20/80). Een kleine mutatie zorgt voor ingrijpende genetische veranderingen. 

Elke casus is uniek. N=1. Een therapeut, coach of consultant is geen alwetende expert, maar beoefent praktische filosofie in de lijn van Socrates en Wittgenstein. Systemische interventies gaan uit van het ‘niet wetend weten’ (Merleau Ponty, verwijzend naar Socrates). 

Systemische interventies faciliteren vergroting vanzelf kennis (Delphi: Ken U zelve). 

Een systemische interventie start met luisteren , met aansluiten. De luisteraar is betrokken buitenstaander. Beholder in plaats van Spectator. De gezinstherapeut Minuchin spreekt van mimicry en tracking. De luisteraar probeert op het zelfde spoor, op dezelfde golflengte te komen. Ook nonverbaal door overname van enkele tics.  

De client vertelt een verhaal (story). Het verhaal bestaat uit een weergave van belangrijke voorvallen, gebeurtenissen en kritische incidenten. De luisteraar probeert het verhaal te begrijpen (understanding). De interactie is wederkerig. De dialoog is de basis van het gesprek. 

Ik denk de volgende dagen terug aan dit gesprek. Associaties komen bovendrijven. Zij bieden inspiratie voor allerlei interpretaties, voor duidingen van het complexe probleem. 

Therapie, consultancy en kunstbeschouwing lijken op elkaar.  Wittgenstein noemt filosofie een ‘second order activity’ (Wittgenstein). Filosoferen is taaltherapie: het zoeken naar goede, juiste, betekenisvolle woorden. 

Het verhaal van de vrouw betreft een Complex Adaptief Systeem. Bij een complex probleem is het probleem onduidelijk (?) , het proces verloopt non-lineair (?) en de uitkomst is onvoorspelbaar (?) In de formulering van Dorst: een complex probleem is ? + ? + ?

Ik moet denken aan de existentiële psychoanalyse van Yalom. Ook Yalom zoekt naar de sleutel. 

Met CanMeds/metacompetenties kan men spelen. Game maakt plaats voor play. 

Cabaret is psychotherapie op het toneel. Het cultureel kapitaal maakt het mogelijk om rechtstreekse vragen te vermijden. Vragen over het persoonlijk leven (psychologisch kapitaal) over ingewikkelde sociale (familie) verhoudingen (sociaal kapitaal) zijn vaak te direct, te confronterend. 

Conversaties gaan over alledaagse dingen. Een poes is een relatief neutraal onderwerpen. Liefde voor dieren is een kwestie van persoonlijke smaak. Dieren geven feedback. Paarden zijn hypersensitief. Zij worden ingezet bij de opstellingen (constellations) van Hellinger. Haar grote witte ras poes biedt haar veiligheid en steun. De poes geeft wellicht niet voor niets haar vader een haal met zijn scherpe nagels. Hulphonden reageren uiterst sensitief op het gedrag van hun baas. 

Therapie, counseling, consultancy zijn een filosofische activiteiten. Een activiteit van de tweede orde (Wittgenstein). Zijn (Being) is kenmerkend voor de onderstroom. Hebben is typerend voor de bovenstroom. 

Elk beschouwend gesprek is ook voor de luisteraar een ‘exposure’. Een beschouwend gesprek heeft nooit een voorspelbaar einde. Er bestaan geen stopregels voor. 

Psycho analyse wordt door de zorgverzekeraar nauwelijks vergoed. Veel psycho analytici zijn zelfstandig gevestigd. Zij hebben geen contract meer met de zorgverzekeraar. Psycho analyse is bedoeld voor hoog opgeleide personen, die gebruik maken van verbale competenties. De maatschappij zorgt voor insluiting en uitsluiting. 

Haar gedrag werkt als automutilatie. Psychische problemen versterken de lichamelijke pijn. Soma en psyche communiceren circulair. Een ongezonde levensstijl en lichamelijke verwaarlozing zorgen voor automutilatie en versterken de negatieve spiraal. 

Solutions Focused Behavior Therapy betekent Oplossingsgericht werken. De nadruk ligt op oplossingen, niet op problemen. Sociaal constructionisme is de meta-theorie. 

Oplossingsgericht werken biedt enkele spelregels voor systemische interventies

Ø  Psychologisch: iedere client is zijn eigen expert

Ø  Sociaal: Aansluiten bij de leefwereld van de client

Ø  Cultureel: 

Ø  Operationeel: wat goed gaat in tact laten. Wat goed gaat versterken. Wat niet goed gaat: direct stoppen. 

Ø  Intellectueel: schaalvragen. Er zijn altijd uitzonderingen mogelijk.

Ø  Innovatief: mirakelvraag

Ø  Creatief: de client draagt zelf de oplossing aan. 

Het symbolisch interactionisme van G. H. Mead is geactualiseerd door Stacey. Stacey is van oorsprong een Zuid Afrikaan. Hij is opgeleid als econoom met als specialisatie toekomstige ontwikkelingen en strategisch management. 

Het Menselijk Activiteiten Systeem is een open systeem. In geval van crisis ontbreekt de grenscontrole. 

De grens tussen binnenwereld en buitenwereld is arbitrair. Mensen zijn geen afgesloten entiteiten (homo clausus), maar altijd ingebed in een sociale en culturele context. 

In de sociale omgeving spelen significante anderen een belangrijke rol. Significante anderen zijn van grote betekenis, omdat zij de identiteit in de vorm van het zelfbeeld bevestigen/affirmeren/valoriseren of afwijzen. Sociale relaties (sociaal kapitaal) gaan over machtsverhoudingen. Macht is een relationeel begrip. In geval van een autoritaire relatie is sprake van te ver doorgeschoten asymmetrie. De relatie is sterk complementair. 

Een complex probleem bestaat uit een groot aantal disfunctionele elementen (gestoord gedrag, pathologisch gedrag, ziekte, disfunctioneren), maar het wereldbeeld (worldview) functioneert als een duidelijke ideologie. IORZ (empirisch-rationeel) kan omslaan in IOAZ (macht en dwang). . Bij ideologie is sprake van macht, die openlijk wordt uitgeoefend door experts en/of mensen met politieke invloed.  

In systeemtermen betekent een complex probleem functioneren op de rand van chaos: de elementen zijn chaotisch (ongeordend, ongestructureerd, interdependent) binnen het vaste kader van ideologische besturingsfilosofie. 

Therapie (consultancy, Kunstbeschouwing, literatuurkritiek) betekent de mentale omslag maken van wereldmodel I naar wereldmodel II. EOVZ is evolutionair. In de evolutie worden sprongen gemaakt (mutaties). 

Veranderen is een leerproces. Het leerproces verloopt als een S-curve. In het leerproces ontstaan omslagpunten. Lang blijft het balletje heen en weergaan in de ronde kom. Een oscillerend proces. Veranderen gaat gepaard met terugval, haperingen, stagnaties, herstel van oude gedragspatronen.

Systemische interventies bestaan uit het zoeken naar hefbomen, die zorgen voor transitie. Een hefboom is een gerichte interventie met een grote impact. Een interventie is vergelijkbaar met een vlinderslag. Het gaat om een Pareto (20/80). Een succesvolle interventie kan zorgen voor cognitieve herstructurering. Data worden op een andere manier gestructureerd. Data wordt omgezet in andere informatie. Informatie (enkelslag leren) kan worden ondersteund met een theoretisch model (dubbelslag leren) en met filosofische reflectie op assumpties (drieslag leren). Veranderen = leren. 

Een systemische interventie betekent volgens Midgley gebruik maken van grenscontrole. Macht is relationeel (zie Foucault). Macht zit overal. Macht verplaatst zich van de ene naar de andere autoriteit (expert). 

Een systemische interventie ontstaat door verandering van het centrale gespreksonderwerp. Het thema wordt gewijzigd. Een thema is de parapluterm voor een serie gespreksonderwerpen (issues). Gespreksonderwerpen gaan over beschrijvingen van disfunctioneel gedrag: dit zijn de klachten, symptomen, spanningen (constraints), bottlenecks. 

In geval van een complex probleem (zoals een SOLK) is de verschuiving naar een ander thema heilzaam. Door gebruik te maken van het cultureel kapitaal als systemische interventie ontstaat afstand, relativering en humor. Door de sociale werkelijkheid te zien als een drama of een soap ontstaat mentale afstand. De perverse triade van dader, slachtoffer en helper wordt doorbroken. 

In de casus is de vader helper, maar wellicht ook dader. En slachtoffer van zijn eigen verslavingsgedrag (workaholic). 

Spelen met CanMeds is mogelijk. Voor verandering geldt equifinaliteit. Langs verschillende wegen of aanvliegroutes kan men hetzelfde resultaat bereiken. 

Het gebruik van cultureel kapitaal is een systemische interventie. Cultureel kapitaal mobiliseert andere competenties. Het leven is een dramaturgisch gebeuren (Goffman). Militairen met een post traumatisch stress syndroom maken een theaterproductie. Een vastgelopen arts (Adam Kay) besluit om een carrière switch te maken en wordt conferencier. 

Voor veel mensen is hulp van een psycholoog te bedreigend (‘ik ben niet gek’) en de exploratie van het psychologisch kapitaal te confronterend.

Systemische interventies zijn gebaseerd op abductie (Peirce). Bij abductie wordt gebruik gemaakt van omwegen. Het inzetten van competenties uit het cultureel kapitaal als systemische interventie is abductie. Soms helpt praten niet. Voorlezen, romanteksten, tekeningen, rollenspel, cabaret 

In gesloten systemen (wereldmodel I) wordt uitsluitend gewerkt met inductie en deductie. Uitgangspunt is van voorspelbaar en beheersbaar gedrag, dat wordt geconstitueerd door het creëren van een laboratoriumsituatie of de macht van een totale instituties (Goffman). 

De passende oplossing wordt door de client zelf aangedragen. Door competenties te expliciteren en te gebruiken wordt het probleemoplossend vermogen versterkt. Daarmee is de verbinding gelegd tussen CanMeds/metacompetenties en systemische interventies.